비뇨기과 개원의 두진경

어떤 환자의 경우에는 소변에 피가 보인다고 하면 굉장히 예민하게 반응하는 경우가 있는데, 간혹 소변에 피가 보이더라도 별로 대수롭지 않게 생각하는 환자들도 많이 있다.

요새는 소변검사들을 많이 해서 눈으로는 소변에서 피가 보이지 않고 현미경으로 관찰해야만 피가 보이는 경우가 꽤 많이 되는데, 이런 경우는 현미경적 혈뇨라고 하고, 보통은 검사를 해보면 10명중에 2-3명만 문제가 있는 경우이고 대부분은 괜찮다.

그러나 환자의 입에서 소변에서 피색깔을 봤다고 하는 순간에는 비뇨기과의사들은 순간 기장하게 된다. 특히 나이가 좀 있는 분들에게서 소변에서 피색깔이 섞여 나온다고 할때는 말이다....

며칠전에도 병원문을 닫기 전에 할머니 한분이 보호자랑 같이 오셨는데, 약 3달전에 소변에서 피가 보이긴 했는데, 잠시 보이고 없어져서 그냥 지냈다고 한다. 그러다가 병원 방문하는 날에 갑자기 소변에서 피가 보여서 왔다고 했다. 이때 직감적으로 방광암이 아닐까....라고 생각했는데, 소변검사에서 피가 많이 보이고 경정맥요로조영술을 확인해보니 신장은 괜찮은데, 방광에서 좀 이상했다. 초음파를 보니...음....방광암이었다.
문닫을 시간이 한참 지났어도 방광암을 확진하기 위해서 방광내시경을 준비하였고, 결과는.....방광전체에 퍼져있는 수많은 방광암을 확인하였다.

앞서도 이야기했지만 눈으로 확인이 가능한 소변에서 피색깔은 빨리 비뇨기과에서 검사를 받아야 한다. 현미경으로만 보이는 현미경적 혈뇨의 경우에는 보통은 괜찮은 경우가 많이 있지만, 육안으로 확인되는 혈뇨의 경우에는 대부분 뭔 문제가 있기 때문에 반드시 검사를 해야만 한다. (이말이 현미경적 혈뇨의 경우에는 검사를 받을 필요가 없다는 것은 아니다. 현미경적 혈뇨도 반드시 비뇨기과에서 진찰을 받아야만 한다.)

(출처 :www.dahlonegaurology.com)

육안적 혈뇨의 경우에는 연령에 따라 그 원인을 달리 확인해야 한다.

소아에서 육안적 혈뇨의 원인중에 가장 많은 것은 염증으로 인해서 발생되는 사구체신염이 있으며 그외 또 생각해봐야 할 것은 출혈성 방광염이다. 이 출혈성 방광염은 보통 소아가 감가기 걸렸을때 감기바이러스때문에 잘 생기는 경향이 있기는 하다.

20대의 여성에게서 육안적 혈뇨가 있는 경우에는 보통 급성방광염인 경우가 많다. 즉 방광염증이 너무 심해서 피까지 나오는 경우로 보통은 하복부 통증을 동반한다.

20세에서 40세까지는 요로결석이 원인일 경우가 있는데, 요로결석의 대부분은 옆구리 통증을 동반하므로 보통은 요로결석을 잘 알수 있다. 또한 앞서 이야기한 급성방광염도 있는데, 이것도 대부분 하복부 통증을 호소하기 때문에 잘 알 수 있다.

그러나 40세 이상부터는 암의 빈도가 월등히 증가한다. 어떤 보고서에 의하면 통증이 전혀 없이 40세 이상에서 눈으로 보이는 혈뇨가 있을때 암으로 진단받은 확률이 50%가 넘었다고 한다.

      (40세 이상에서 통증이 없이 눈으로 소변에서 피가 보일때 가장 먼저 의심해서 있는지 없는지 확인해야 하는 방광암 사진 .... 출처 : www.emoryhealthcare.org)

특히 육안적으로 소변에서 피색깔을 봤는데, 통증이 없다면......반드시 1차적으로 의심해야 할 질환이 비뇨기계 암이다. 즉 대부분은 방광암이 있을 수 있으며 일부 신장암도 생각해봐야 한다.

소변에서 피색깔이 보이지만 통증이 같이 동반되는 경우에는 보통은 앞서 이야기한 경증의 질환일 가능성이 있지만, 40세 이상부터 통증이 전혀 없이 소변에서 피색깔이 동반된다면.....문제는 심각해진다.

자......육안적 혈뇨의 중요성을 이제 잘 이해하셨나요?

주위에 혹시 소변에서 피가 보인다고 누가 그랬는가? 바로 이야기 해주기 바란다. 반드시 비뇨기과에서 빨리 가서 정밀검사를 받아야 한다고.....

추가적으로.....1차적으로 의심해야 할 것이 비뇨기계 암이지만, 반드시 그렇다는 말은 아니므로 너무 걱정하지 말고, 비뇨기과에서 검사를 받으시는 것이 좋겠다.

* 두번째 추가적으로.... 나이가 많고 즉 40세이상이면서 통증이 없고 육안적으로 혈뇨가 있으면 더 정밀검사를 하는 것이 좋고....그외는 양성질환이므로 걱정하지 마세요.

* 세번째.....환자가 혈뇨라고 말하는 것중의 많은 부분은 소변검사를 하면 정상으로 나오는 경우가 있습니다. 위에서 육안적 혈뇨라고 하는 것은 환자가 소변색깔이 빨갛고..소변검사에서도 혈뇨가 있는 경우입니다. 환자가 혈뇨라고 생각했는데, 소변검사에서 혈뇨가 아니면 그건 육안적 혈뇨가 아니므로 너무 걱정하지 마세요.

한동안 전립선암에 좋다는 내용으로 셀레니움이 유행을 하였다. 나역시 이전 데이터가 셀레니움이 좋다는 이야기가 있었기 때문에 간혹 셀레니움이 좋다는 이야기를 하였으나, 오늘 갑자기 미국암센터의 홈페이지를 보고 난 뒤에 아차...하는 생각에 글을 올린다.
앞으로는 전립선암예방으로 셀레니움이나 비타민 E를 복용하지 말아야 할 것 같다.

다음은 미국국립암센터의 홈페이지 내용을 재구성하여 글을 올린다.

셀레니움은 우리몸에 필요한 미량의 원소로 주로 쌀, 보리, 해산물, 고기등에서 섭취할 수 있으며, 암을 유발할 수 있는 세포의 파괴를 조절하는 산화방지물질이다.
 

                              (셀레니움(selenium) ...출처 : www.fieldscience.co.uk)

이 셀레니움이 1996년도에 피부암을 예방할 수 있는지에 대한 연구를 진행하던 중에 피부암에는 별 효과가 없고 7년반동안 추적관찰하는 도중에 우연히 셀레니움을 복용하는 환자에게서 전립선암이 약 52%정도 적게 발견된다는 사실로부터 이 연구가 시작되었다.

또한 비타민 E 역시 셀레니움과 같은 작용을 하는 산화방지물질로 1998년도에 핀란드에서 비타민 E를 복용하는 환자에게서 전립선암이 약 32%정도 적게 발견된다는 사실로부터 출발하였다.
                                            (비타민 E, 출처 : thedermblog.com)

앞선 포스팅에서 finasteride(우리나라로는 프로스카)라는 알약을 매일 복용하는 것이 전립선암을 예방할 수 있다라는 고무적인 결과에 편승하여 2001년부터 시작된 SELECT(selenium and vitamin E cancer prevention trial)라는 연구는 먹는 성분으로 전립선암을 예방할 수 있는지에 대한 대규모 연구였다.

SELECT(selenium and vitamin E cancer prevention trial)라는 연구는 미국과 캐나다등지에서 2001년도부터 약 35000명이 넘는 피실험자를 대상으로 셀레니움과 비타민 E를 복용하는 것이 전립선암을 예방할 수 있는가에 대한 실험이었다.

피실험자에게 하루에 셀레니움을 200ug 과 비타민 E를 400IU를 복용하여 지속적으로 추적관찰하였다.

2008년 10월 31일...그러니까 며칠전에 미국국립암센터(NCI)에서 진행하는 셀레니움과 비타민 E가 전립선암을 예방하는가에 대한 연구가 공식적으로 실패했다고 보도하였다.

즉 셀레니움과 비타민 E를 복용하여도 전립선암을 전혀 예방할 수 없었을 뿐만 아니라, 특히 비타민 E를 복용하는 환자에게는 전립선암이 증가되는 경향도 있었다.

따라서 전립선암을 예방하기 위해 셀레니움을 복용하던 사람은 finasteride라는 약물이 전립선을 예방할 수 있다라는 사실을 기억해야 한다.

또한 추가적으로 셀레니움은 우리몸의 당대사에 관여할 수 있기 때문에 당뇨병이 있는 사람에게는 특히 주의해야 하며, 비타민 E의 경우에는 혈압을 높힐 수 있기 때문에 고혈압이 있는 분들에게는 주의해야 한다.

참고 사이트 : 미국 국립암센터의 셀레니움과 비타민 E에 관한 기사. 에 있는 내용을 재구성하여 작성하였습니다.

요새는 하도 전립선암의 이야기가 언론에서 많이 나와 전립선암에 대해서 많은 지식을 공유하고 있을 줄로 안다. 특히 유명인들이 전립선암을 잘 홍보해주는 덕분(?)으로 더 많이 알려졌다. 언론에 공개된 이야기만 보더라도 중국의 유명한 지도자인 덩사요핑, 남아프리카 공화국의 최초 흑인대통령인 넬슨 만델라, 한때 유명했던 프랑스 대통령인 미테랑, 골프 선수로 굉장히 유명한 아놀드 파머, 최근에 전립선암으로 힐러리와의 경선을 포기했던 미국 전 뉴욕시장인 줄리아니.....등등이다. (이전댓글에서 누가 애플CEO인 스티브잡스를 언급했는데, 그사람은 췌장암으로 고생한 것으로 알고 있다.)

굳이 외국을 나가지 않더라도 우리나라에서도 보면 노태우 전대통령도 전립선 수술을 받았다고 하며, 원로 연예인배우중에 박규채(난 연예계에 별로 관심이 없어서 잘 모른다..)도 전립선암 수술을 받았다고 한다.

    (전립선암은 전립선 위치중에서도 주로 뒤쪽에서 발생한다. 따라서 아주 진행된 경우가 아니면 소변줄기와는 상관없다. 그림의 오른쪽아래에 흰선으로 표시한 데가 전립선후면조직에서 전립선암이 발생한 사진이다. 출처 : NEJM 2003;349:366)

근데 간혹 전립선염의 환자가 나중에 전립선암의 위험이 있냐고 묻는 경우가 있다.
옛날에는 그런 질문에 나역시
"뭔소리......절대 그런 일 없으니 안심하시라...괜히 그 스트레스로 전립선염증증세가 더 악화될 수 있다...."
라고 이야기 했으나, 요새는 약간 핀트(?)가 달라졌다.

사실 염증과 암과의 관계는 최근 많이 밝혀지고 있다. 의학분야의 가장 중요한 파트인 병리학에서 가장 유명한 사람의 한명인 Virchow라는 사람이 1863년에 만성염증이 암발생에 영향을 끼친다는 보고를 하면서부터 오늘날에는 많은 암들이 만성염증과 연관되어 있다.

잘 아시다시피 대장암이 크론씨병이나 궤양성장염과 연관되어 있으며, 요새 요구르트광고에서 하도 많이 광고하는 헬리코박터 균도 위암과 연관되어 있다. 감암은 어떤가? 간암도 보면 B형이나 C형 간염환자에게서 간암이 발생하는 것으로 거의 정설화되어 있다. 단순히 균이 들어간 염증뿐만 아니라 균이 아닌 염증들....즉 위식도역류로 인해서 일부 식도암이 발생할 수도 있으며, 담배로 인해서 폐암등이 발생할 수도 있다.

이렇게 염증이 암발생에 영향을 주는 이유로는 아마도 염증이 발생되면 주위의 정상세포들이 영향을 받으면서 분비하는 여러 성장인자와 세포분비물이 정상세포의 유전자등에 관여하여 암으로 발생한다는 것으로 설명될 수 있다.

전립선암도 최근에는 염증과 관련이 있다는 보고들이 간혹 있다.

1971년부터 1996년까지의 11개논문을 분석한 메타분석에서 보면 전립선염증을 가진 환자들이 전립선암과 연관성이 있다라는 보고를 포함하여 몇개의 역학조사들이 있다. (참고문헌 1)

또한 전립선암으로 수술을 받아 제거된 전립선암조직을 보면 암조직 주변으로 염증이 있었다라는 보고가 있는데, 이것을 잘 살펴보니 PIA(proliferative inflammatory atorphy)라는 염증모양으로 이루어졌고, 이런 모양이 전립선암의 초기증세(PIN)으로 형태변환을 일으킨다라고 한다.(참고문헌 2)

(요새 새롭게 인식되고 있는 전립선암의 발생기전, 보면 전립선암으로 발병되기 전에 전립선염증의 한 형태인 PIA(proliferative inflammatory atrophy)라는 형태가 포함되어 있다.
출처 : NEJM 2003;349:366)

또한 전립선암수술로 제거된 전립선암조직을 살펴보니 이런 PIA라는 염증조직이 암과 함께 많이 발견되었다라고 한다.(참고문헌3)

자...이쯤되면 전립선염이 전립선암으로 진행된다라고 믿을 수 있을 것 같다.

그러나 몇가지 반론을 이야기하자면,
역학조사로 이루어진 경우를 보면 우리가 흔히 말하는 증상이 있는 전립선염증환자를 대상으로 한 것이 아니라, 증상이 전혀없이 우연히 다른 시술을 하다가 전립선내에 염증이 발견된 환자들을 대부분으로 연구 하였다는 것이다. 즉 여러가지 시술을 하다 보면 전립선조직을 얻게 되는 경우가 있는데 (예를 들어 전립선암수치가 높아서 전립선조직검사를 시행한다던가 전립선비대증으로 내시경으로 전립선조직을제거하는 경우) 대부분 이런 경우를 포함하였기 때문에 선택삐뚤림등이 발생하였다라는 것이다.

그리고 PIA라는 전립선내의 염증의 한형태가 최근 전립선암을 일으킬수 있다라는 보고가 계속되고 있고 이에 대한 연구가 많이 진행되고 있지만, 우리가 흔히 이야기하는 회음부등에 통증이 있는 전립선염과는 별로 상관이 없는 이야기이다. 

마지막으로 대부분 PIA라는 염증형태연구를 보면 수술로 제거된 전립선암조직에서 발견된다라는 것이다. 즉 전립선암환자에서 전립선내에 전립선염이 발견되었다라는 사실을 바탕으로 거꾸로 모든 전립선염의 환자가 전립선암으로 발전된다라는 논리가 성립이 되지가 않는다는 것이다.

쉽게 말해 전립선염이 전립선암으로 발전한다라는 이야기는 너무 성급하다. 아직까지는 더 많은 연구가 이루어져야 할 것이다. 또한 현재 비뇨기과내에서 이야기하는 전립선암과 관련있는 전립선염증은 우리가 흔히 이야기하는 만성전립선염증과는 좀 핀트가 다른 이야기이다. 증상이 있는 만성전립선염증의 환자들을 대상으로 전립선암이 발생된다는 연구결과는 아직 없다. 

따라서 아직까지는 우리가 흔히 이야기하는 만성전립선염 환자가 괜히 전립선암으로 발전된다라는 이야기에 너무 스트레스 받지 않았으면 한다. 현재는 하나의 가설로 존재할 뿐이니까.....더 많은 연구가 필요한 시점이다.

(참고문헌)
1. Dennis LK, et al. Epidemiologic association between prostatitis and prostate cancer. Urology 2002;60:78-83
2. De Marzo AM, et al. Proliferative inflammatory atrophy of the prostate: implications for prostatic carcinogenesis. Am J Pathol 1999;155:1985-1992
3. Shah R, et al. prostatrophic hyperplasia of the prstate gland: neoplastic procursor or innocent bystander: Am J Pathol 2001;158:1767-1773

최근 통화스와프제도로 인하여 많이 안정이 되었지만, 불과 며칠전까지는 코스피 지수가 1000이하로 떨어졌다고 방송뉴스에서 난리가 났었다. 올 초에 시작된 미국의 서브프라임 모기지의 부실로 부터 계속 증폭되어온 금융위기가 드디어 실물경제까지 영향을 미치고, 허약한 우리나라 증시에 상당한 영향을 미쳤을 것이다.
(사진출처 : 동아일보)

사실 금융쪽으로는 문외한이고 그쪽으로 투자할 돈도 없어서 그리 관심이 없었을 것 같으나, 환자때문에 또 관심이 가지게 될줄이야....전립선염때문이 오는 환자들 때문이었다. 특별히 전립선염환자가 증가되었다고 느끼지는 않지만, 전립선염으로 오시는 분들이 최근에 금융위기에 대한 스트레스를 많이 호소하였다.

며칠전에도 회음부가 최근 좀 아프다고 온 환자가 있었다. 이전에도 전립선염을 앓았고 치료받은 병력이 있던 환자였는데, 최근 다시 증세가 있어 왔다고 했다.
검사해보니 과연 전립선염이었다.

이야기하면서 주의해야 할 점으로 술을 먹지 말고.....등등을 이야기 하는도중에, 갑자기 환자가 한마디 했다.
"요새 주식과 펀드가 떨어져서 홧김에 최근 술을 먹었더만 재발한 것 같다..."
"어....거기에 너무 스트레스를 받으면 안됩니다...."
"직업이 은행원이라 어쩔수 없어요..."
"???"
"오늘 어떤 손님은 펀드 몇십억 들어놓은거, 10억도 안한다고 쓰러져서 은행에서 바로 병원으로 실려갔어요...."

비뇨기과에서 가장 많이 보는 질환중의 하나가 전립선염이다. 내 생각으로는 비뇨기과의사가 노벨상을 받는다면 아마도 전립선염의 완치방법을 개발한 의사라고 난 생각한다. 그만큼 전립선염을 치료하기가 힘들다. 그래서 그런지, 의학이외의 분야에서 전립선염에 대한 탁월한 효과가 있다는 과장되고 어이없는 광고들도 참 많이 봐왔다.

보통 전립선염의 원인으로 지목되는 세균성의 원인은 전체전립선염의 약 10%정도밖에 되지 않는다. 그외는 정확한 기전을 잘 모른다. 요새는 여러가지 원인이 복합적으로 작용해서 생기는 것으로 인식하고 있는데 내분비적인 원인, 자가면역의 원인, 신경학적인 원인등이 있다. 이외에도 내가 가장 중요하게 생각하고 있는 것중의 하나는 정신적인 원인이다. 즉 스트레스......

전립선염을 가지고 있는 사람들을 보면 보통 매우 까다롭고 바삐 움직이며, 세세하게 신경쓰는 사람들이 많다. 이런 사람들이 뭐가 좀 잘못되면 상당히 스트레스를 받는다. 물론 이런 사람들이 사회적으로는 성공할 가능성이 굉장히 크다는 것에는 나역시 동의를 한다.

                                            (출처 : zenianmai.files.wordpress.com)

이러한 스트레스가 전립선뿐만 아니라 전립선주위의 근육들에도 영향을 주어 상당히 긴장을 주게 된다. 이러한 지속적인 긴장이 염증이 없더라도 전립선염의 증세를 만들고, 이전에 전립선염증이 있던 환자들에게서 계속 재발하게 되는 요인으로 되는 것이다.

위의 은행원환자도 최근 금융위기로 인해서 상당히 스트레스를 많이 받았을 것이고, 골반근의 긴장으로 인해서 이전의 전립선염증의 증세가 다시 발병했을 것으로 생각된다.
이렇게 재발하는 분들에게는 전립선염이 치료불가능한 것으로 믿고 상당히 절망적이 될 수도 있다. 이렇게 되면 계속 악순환으로 전립선염이 지속될 수 있다.
                                        (출처 : www.prostatehealthcures.com)

따라서...이렇게 계속 지속되는 전립선염의 치료는 당연히 그 악순환을 끊는 방법밖에는 없다. 즉 스트레를 받지 말아야 한다. 너무 전립선염에 대해서 신경쓰지 않도록 하는 것이 위 악순환을 끊는 최선의 방법일 것이다. 그러면서 좀 피곤하면 반신욕등으로 회음부 근육을 좀 플어주면 된다.
정말로 많이 아프다면 병원에서 진통제등으로도 조절하면 된다.

요약하면 재발되는 전립선염환자들을 보면 대부분 상당히 까다로운 분들이 많으며 전립선염에 대해서 상당히 걱정을 많이 하는 분들이다. 그러나 이런 걱정들이 오히려 전립선염을 재발하게 만드므로, 너무 걱정하지 말고 반신욕을 즐기면서 편안하게 살자. 심하면 병원에서 약물조절을 하면서 말이다.