비뇨기과 개원의 두진경

요새는 하도 전립선암의 이야기가 언론에서 많이 나와 전립선암에 대해서 많은 지식을 공유하고 있을 줄로 안다. 특히 유명인들이 전립선암을 잘 홍보해주는 덕분(?)으로 더 많이 알려졌다. 언론에 공개된 이야기만 보더라도 중국의 유명한 지도자인 덩사요핑, 남아프리카 공화국의 최초 흑인대통령인 넬슨 만델라, 한때 유명했던 프랑스 대통령인 미테랑, 골프 선수로 굉장히 유명한 아놀드 파머, 최근에 전립선암으로 힐러리와의 경선을 포기했던 미국 전 뉴욕시장인 줄리아니.....등등이다. (이전댓글에서 누가 애플CEO인 스티브잡스를 언급했는데, 그사람은 췌장암으로 고생한 것으로 알고 있다.)

굳이 외국을 나가지 않더라도 우리나라에서도 보면 노태우 전대통령도 전립선 수술을 받았다고 하며, 원로 연예인배우중에 박규채(난 연예계에 별로 관심이 없어서 잘 모른다..)도 전립선암 수술을 받았다고 한다.

    (전립선암은 전립선 위치중에서도 주로 뒤쪽에서 발생한다. 따라서 아주 진행된 경우가 아니면 소변줄기와는 상관없다. 그림의 오른쪽아래에 흰선으로 표시한 데가 전립선후면조직에서 전립선암이 발생한 사진이다. 출처 : NEJM 2003;349:366)

근데 간혹 전립선염의 환자가 나중에 전립선암의 위험이 있냐고 묻는 경우가 있다.
옛날에는 그런 질문에 나역시
"뭔소리......절대 그런 일 없으니 안심하시라...괜히 그 스트레스로 전립선염증증세가 더 악화될 수 있다...."
라고 이야기 했으나, 요새는 약간 핀트(?)가 달라졌다.

사실 염증과 암과의 관계는 최근 많이 밝혀지고 있다. 의학분야의 가장 중요한 파트인 병리학에서 가장 유명한 사람의 한명인 Virchow라는 사람이 1863년에 만성염증이 암발생에 영향을 끼친다는 보고를 하면서부터 오늘날에는 많은 암들이 만성염증과 연관되어 있다.

잘 아시다시피 대장암이 크론씨병이나 궤양성장염과 연관되어 있으며, 요새 요구르트광고에서 하도 많이 광고하는 헬리코박터 균도 위암과 연관되어 있다. 감암은 어떤가? 간암도 보면 B형이나 C형 간염환자에게서 간암이 발생하는 것으로 거의 정설화되어 있다. 단순히 균이 들어간 염증뿐만 아니라 균이 아닌 염증들....즉 위식도역류로 인해서 일부 식도암이 발생할 수도 있으며, 담배로 인해서 폐암등이 발생할 수도 있다.

이렇게 염증이 암발생에 영향을 주는 이유로는 아마도 염증이 발생되면 주위의 정상세포들이 영향을 받으면서 분비하는 여러 성장인자와 세포분비물이 정상세포의 유전자등에 관여하여 암으로 발생한다는 것으로 설명될 수 있다.

전립선암도 최근에는 염증과 관련이 있다는 보고들이 간혹 있다.

1971년부터 1996년까지의 11개논문을 분석한 메타분석에서 보면 전립선염증을 가진 환자들이 전립선암과 연관성이 있다라는 보고를 포함하여 몇개의 역학조사들이 있다. (참고문헌 1)

또한 전립선암으로 수술을 받아 제거된 전립선암조직을 보면 암조직 주변으로 염증이 있었다라는 보고가 있는데, 이것을 잘 살펴보니 PIA(proliferative inflammatory atorphy)라는 염증모양으로 이루어졌고, 이런 모양이 전립선암의 초기증세(PIN)으로 형태변환을 일으킨다라고 한다.(참고문헌 2)

(요새 새롭게 인식되고 있는 전립선암의 발생기전, 보면 전립선암으로 발병되기 전에 전립선염증의 한 형태인 PIA(proliferative inflammatory atrophy)라는 형태가 포함되어 있다.
출처 : NEJM 2003;349:366)

또한 전립선암수술로 제거된 전립선암조직을 살펴보니 이런 PIA라는 염증조직이 암과 함께 많이 발견되었다라고 한다.(참고문헌3)

자...이쯤되면 전립선염이 전립선암으로 진행된다라고 믿을 수 있을 것 같다.

그러나 몇가지 반론을 이야기하자면,
역학조사로 이루어진 경우를 보면 우리가 흔히 말하는 증상이 있는 전립선염증환자를 대상으로 한 것이 아니라, 증상이 전혀없이 우연히 다른 시술을 하다가 전립선내에 염증이 발견된 환자들을 대부분으로 연구 하였다는 것이다. 즉 여러가지 시술을 하다 보면 전립선조직을 얻게 되는 경우가 있는데 (예를 들어 전립선암수치가 높아서 전립선조직검사를 시행한다던가 전립선비대증으로 내시경으로 전립선조직을제거하는 경우) 대부분 이런 경우를 포함하였기 때문에 선택삐뚤림등이 발생하였다라는 것이다.

그리고 PIA라는 전립선내의 염증의 한형태가 최근 전립선암을 일으킬수 있다라는 보고가 계속되고 있고 이에 대한 연구가 많이 진행되고 있지만, 우리가 흔히 이야기하는 회음부등에 통증이 있는 전립선염과는 별로 상관이 없는 이야기이다. 

마지막으로 대부분 PIA라는 염증형태연구를 보면 수술로 제거된 전립선암조직에서 발견된다라는 것이다. 즉 전립선암환자에서 전립선내에 전립선염이 발견되었다라는 사실을 바탕으로 거꾸로 모든 전립선염의 환자가 전립선암으로 발전된다라는 논리가 성립이 되지가 않는다는 것이다.

쉽게 말해 전립선염이 전립선암으로 발전한다라는 이야기는 너무 성급하다. 아직까지는 더 많은 연구가 이루어져야 할 것이다. 또한 현재 비뇨기과내에서 이야기하는 전립선암과 관련있는 전립선염증은 우리가 흔히 이야기하는 만성전립선염증과는 좀 핀트가 다른 이야기이다. 증상이 있는 만성전립선염증의 환자들을 대상으로 전립선암이 발생된다는 연구결과는 아직 없다. 

따라서 아직까지는 우리가 흔히 이야기하는 만성전립선염 환자가 괜히 전립선암으로 발전된다라는 이야기에 너무 스트레스 받지 않았으면 한다. 현재는 하나의 가설로 존재할 뿐이니까.....더 많은 연구가 필요한 시점이다.

(참고문헌)
1. Dennis LK, et al. Epidemiologic association between prostatitis and prostate cancer. Urology 2002;60:78-83
2. De Marzo AM, et al. Proliferative inflammatory atrophy of the prostate: implications for prostatic carcinogenesis. Am J Pathol 1999;155:1985-1992
3. Shah R, et al. prostatrophic hyperplasia of the prstate gland: neoplastic procursor or innocent bystander: Am J Pathol 2001;158:1767-1773

최근 통화스와프제도로 인하여 많이 안정이 되었지만, 불과 며칠전까지는 코스피 지수가 1000이하로 떨어졌다고 방송뉴스에서 난리가 났었다. 올 초에 시작된 미국의 서브프라임 모기지의 부실로 부터 계속 증폭되어온 금융위기가 드디어 실물경제까지 영향을 미치고, 허약한 우리나라 증시에 상당한 영향을 미쳤을 것이다.
(사진출처 : 동아일보)

사실 금융쪽으로는 문외한이고 그쪽으로 투자할 돈도 없어서 그리 관심이 없었을 것 같으나, 환자때문에 또 관심이 가지게 될줄이야....전립선염때문이 오는 환자들 때문이었다. 특별히 전립선염환자가 증가되었다고 느끼지는 않지만, 전립선염으로 오시는 분들이 최근에 금융위기에 대한 스트레스를 많이 호소하였다.

며칠전에도 회음부가 최근 좀 아프다고 온 환자가 있었다. 이전에도 전립선염을 앓았고 치료받은 병력이 있던 환자였는데, 최근 다시 증세가 있어 왔다고 했다.
검사해보니 과연 전립선염이었다.

이야기하면서 주의해야 할 점으로 술을 먹지 말고.....등등을 이야기 하는도중에, 갑자기 환자가 한마디 했다.
"요새 주식과 펀드가 떨어져서 홧김에 최근 술을 먹었더만 재발한 것 같다..."
"어....거기에 너무 스트레스를 받으면 안됩니다...."
"직업이 은행원이라 어쩔수 없어요..."
"???"
"오늘 어떤 손님은 펀드 몇십억 들어놓은거, 10억도 안한다고 쓰러져서 은행에서 바로 병원으로 실려갔어요...."

비뇨기과에서 가장 많이 보는 질환중의 하나가 전립선염이다. 내 생각으로는 비뇨기과의사가 노벨상을 받는다면 아마도 전립선염의 완치방법을 개발한 의사라고 난 생각한다. 그만큼 전립선염을 치료하기가 힘들다. 그래서 그런지, 의학이외의 분야에서 전립선염에 대한 탁월한 효과가 있다는 과장되고 어이없는 광고들도 참 많이 봐왔다.

보통 전립선염의 원인으로 지목되는 세균성의 원인은 전체전립선염의 약 10%정도밖에 되지 않는다. 그외는 정확한 기전을 잘 모른다. 요새는 여러가지 원인이 복합적으로 작용해서 생기는 것으로 인식하고 있는데 내분비적인 원인, 자가면역의 원인, 신경학적인 원인등이 있다. 이외에도 내가 가장 중요하게 생각하고 있는 것중의 하나는 정신적인 원인이다. 즉 스트레스......

전립선염을 가지고 있는 사람들을 보면 보통 매우 까다롭고 바삐 움직이며, 세세하게 신경쓰는 사람들이 많다. 이런 사람들이 뭐가 좀 잘못되면 상당히 스트레스를 받는다. 물론 이런 사람들이 사회적으로는 성공할 가능성이 굉장히 크다는 것에는 나역시 동의를 한다.

                                            (출처 : zenianmai.files.wordpress.com)

이러한 스트레스가 전립선뿐만 아니라 전립선주위의 근육들에도 영향을 주어 상당히 긴장을 주게 된다. 이러한 지속적인 긴장이 염증이 없더라도 전립선염의 증세를 만들고, 이전에 전립선염증이 있던 환자들에게서 계속 재발하게 되는 요인으로 되는 것이다.

위의 은행원환자도 최근 금융위기로 인해서 상당히 스트레스를 많이 받았을 것이고, 골반근의 긴장으로 인해서 이전의 전립선염증의 증세가 다시 발병했을 것으로 생각된다.
이렇게 재발하는 분들에게는 전립선염이 치료불가능한 것으로 믿고 상당히 절망적이 될 수도 있다. 이렇게 되면 계속 악순환으로 전립선염이 지속될 수 있다.
                                        (출처 : www.prostatehealthcures.com)

따라서...이렇게 계속 지속되는 전립선염의 치료는 당연히 그 악순환을 끊는 방법밖에는 없다. 즉 스트레를 받지 말아야 한다. 너무 전립선염에 대해서 신경쓰지 않도록 하는 것이 위 악순환을 끊는 최선의 방법일 것이다. 그러면서 좀 피곤하면 반신욕등으로 회음부 근육을 좀 플어주면 된다.
정말로 많이 아프다면 병원에서 진통제등으로도 조절하면 된다.

요약하면 재발되는 전립선염환자들을 보면 대부분 상당히 까다로운 분들이 많으며 전립선염에 대해서 상당히 걱정을 많이 하는 분들이다. 그러나 이런 걱정들이 오히려 전립선염을 재발하게 만드므로, 너무 걱정하지 말고 반신욕을 즐기면서 편안하게 살자. 심하면 병원에서 약물조절을 하면서 말이다.

현재도 진행형일지는 모르지만, 한동안 우리나라에서는 광우병파동이 상당했다. 이때문에 촛불집회라는 것도 유행하고, 인터넷에서도 나름 이에 대한 격론들이 오갔다.

(좌측사진 : 올해 6월 10일에 최대인파가 모였다는 촛불집회 장면, 출처 : 오마이뉴스)

물론 광우병이라는 것은 내가 전공한 분야가 아니기 때문에 그리 잘 모른다. 의과대학시절에 파퓨아뉴기니의 식인종들이 서로 잡아먹는 습관때문에 CJD라는 질병에 걸렸다는 것밖에는 말이다.

그러나 과학적으로는 위험성이 낮다고 이야기하지만, 사람들이 그렇게 두려워하고 촛불집회까지 열면서 반발하는 이유에 대해서는 나역시 고민해볼 필요가 있어 여러군데를 뒤적이다가 알게된 몇가지 이야기들을 풀어놓는다.

위의 광우병파동을 이해하기 위해서는 한참을 좀 거슬러올라가야 한다. 당시 미국에서 핵발전소에 대한 사람들이 느끼는 위험에 대해서 연구했던 C. 스타라는 과학자까지 말이다.

1969년에 미국의 핵물리학자이자 전기공학자인 C. 스타(Chauncey Starr)는 황우석박사의 줄기세포 논문논란으로 갑자기 유명해진 사이언스(Science)저널에 'Social benefit versus technological risk: What is our society willing to pay for safety?'라는 논문을 발표하면서 과학적으로는 낮은 위험을 사람들이 느끼는 것은 더 큰 위험으로 느끼는지에 대한 분석을 보고하였다.

이 논문에서 주장하는 바는 사람이 스스로 선택한 위험은 자기와 무관하게 강제된 위험보다 약 1000배정도의 위험을 같은정도로 더 받아들일 수 있다고 한다. 또 이러한 선택한 위험은 위험을 감수함으로서 얻을 수 있는 이익을 어느정도 개인이 알고 있느냐에 따라서 영향을 받는다고 한다.

예를 들어 과학적으로 계산된 핵발전소의 노출 위험이 스키를 타거나 담배를 피우거나 사냥을 하다가 노출되는 위험보다 훨씬 적은데도 사람들은 핵발전소에 대한 위험을 상당히 높게 인식하는 경향이다.

         (C. 스타가 1969년에 사이언스지에 발표한 논문중에 나오는 figure)

이와 동일한 선상에서 광우병에 대한 이야기를 보면, 2004년에 뉴욕타임즈 지의 한 칼럼을 보면 Peter Sandman이 부엌의 행주에 대한 병원균의 위험을 비교하면서 광우병에 대한 위험을 언급한 것이 있다.
'사람들을 두렵게 만드는 위험과 실제로 사람을 죽게 만드는 위험이 다르다. 우리가 제어할수 있는 위험보다는 우리가 제어할 수 없는 위험에 대해서 더 공포스럽게 만든다. 광우병위험도 우리가 먹는 고기에 프리온(prion)이 있는지 없는지 정확하게 알수 있지 않기 때문에 제어할 수 없는 위험처럼 느낄 수 있다. 반면에 나의 부엌이 더럽다면 내가 행주로 부엌을 딲아 깨끗하게 만들 수 있다.'

Peter sandman의 Risk communication website의 메인홈페이지를 보면
 
라는 배너를 볼 수 있는데 위 배너의 내용은 우리가 느끼는 위험은 실제적인 위험요소에다가 사람이 느끼는 분노등이 더한 것이라는 것이다. 즉 광우병에서도 실제적인 위험은 굉장히 낮지만 광우병이라는 것이 우리가 제어할 수 없는 위험이기 때문에 우리의 분노등을 더한  우리가 느끼는 위험정도는 훨씬 크게 느껴졌다는 것이다.

한동안 시골의사라는 필명으로 우리나라 경제계에서 굉장한 활약을 하고 계시며 한때 의협의 대변인으로 활동했던 박경철선생님께서 우리나라의 광우병 파동이 한창일때 자신의 블로그에서 광우병에 대한 이야기를 풀어놓은 것을 보면 위험이라는 것이 제어할 수 없는 경우에 더 크게 느껴진다는 이야기를 언급한 것이 있다.

"'실제 확률적으로는 대단히 낮아 보이는 것'이 사실이긴 하지만, 그래도 내가 의과대학에서 배운 예방의학이, ‘치명적인 질병이 명백히 존재하고, 그것의 원인을 알고, 그것을 먹지 않으면 그 병에 걸리지 않는다’고 가르치는데, 내가 굳이 그것을 먹어야 할 이유가 없고, 특히 내 아이들에게 그것을 먹일 생각은 정말 추호도 없다'는 것 하나는 분명하다...

그런데도 불구하고 '선택의 자유'가 없다는 점, 즉 미국산 쇠고기가 수입되는 한, 나나 당신이 그것을 먹지 않거나, 우리의 아이들에게 먹이지 않으려고 아무리 애를 써도 그것이 그리 쉽지 않아 보인다는데 이 문제의 심각성이 있는 것이다............ "

그럼 이러한 위험을 극복하기 위해서는 어떤 장치가 필요할까?

Peter sandman의 홈페이지를 보면 risk communication을 위해 해야할 몇가지가 있다고 한다.
위험이 있을때 대중을 너무 설득할려고 하지 말며, 기만해서도 안되고, 이러한 위험을 솔직히 그리고 즉시 대중들에게 알려야 하며, 과학은 불완전하다는 것을 인정하고 신뢰룰 구축하도록 해야 한다는 것이다.

요새 매스컴을 통해서 많이 알려져서 그런지, 요실금이 있을때는 케겔운동, 즉 골반저근운동을 해야 한다는 사실을 꽤 많이 알고 있다. 근데 의외로 케겔운동이라는 이름은 많이들 알고 있지만, 그 운동을 어떻게 해야 되는지 아는 사람은 극히 드믈다.
인터넷에도 단순히 그림과 글로 설명을 하면서 골반저근만 알려주고 어떻게 하라고만 하지, 정확하게 어떻게 알기쉽게 해주는지 알려주는 곳은 없는 것 같다.

케겔운동은 1950년도 무렵에 미국의 산부인과의사인 Arnold Kegel이 골반저근운동을 통해서 300명의 요실금 환자에게서 93%의 놀라운 치료성공률을 발표하면서부터 이 운동을 케겔운동이라고 일컽게 되었다. 물론 이후에 여러 의사들이 연구결과를 발표하면서 케겔운동의 치료성공율은 상당히 많이 낮아졌고, 최근에는 중부요도슬링수술이라는 매우 간편한 수술방법이 개발되면서부터 이 운동의 중요성에 대해서는 많이 낮아지긴 했다.

케겔운동에 대해서 잘 알려지지 않은 것중의 하나는 지금의 케겔운동이 단순히 골반저근운동으로 기구를 사용하지 않는 것으로 되어 있지만, 케겔 의사와 그의 아내는 이 운동을 하기 위해서 하나의 기구(perineometer)를 개발하고 1979년까지 이 기구를 39.95불로 팔아왔다. 케겔의사의 논문을 보면 항상 이 기구를 사용하여 운동하는 것으로 나와있다.

 (닥터 케겔이 직접 고안한 기구인 perineometer. 이 기구를 질에 삽입하여 골반저근수축으로 수은이 약 60-80mm정도로 상승하는 것을 목표로 교육하였으며, 닥터 케겔부부는 이 기구를 직접 만들어 팔아왔다. 출처:www.pelvictoner.co.uk)

케겔이 perineometer라는 기구를 사용한 이유는 골반저근이라는 근육을 환자가 정확하게 알게 하려고 한 것으로 추측할 수 있다. 그가 발표한 한 논문을 보면 골반저근을 수축하여 perineometer를 이용하여 쟀을때 약 수은으로 60-80mm정도 상승을 목표로 골반저근운동을 권장하였다.

케겔이 죽고난 뒤 이기구는 역사상에서 사라졌고, 현재의 케겔운동은 기구를 사용하지 않고 하는 것으로 알려졌다.

잠시 옆길로 샜는데, 다시 말하지만 케겔운동은 정확하게 하는 것이 매우 중요하다. 골반저근을 정확하게 알고 이것을 수축하는 것이다.

골반저근은 어떻게 느낄 수 있는가?
해부학적으로 구차한 설명은 다른 인터넷 사이트에 잘 나와있으므로 거기를 참고하자. 그러나 백날 봐야 한번 느끼지 못하면 말짱 헛고생이다.

좌변기에서 대변을 볼때를 생각하자. 소변이고 대변이고 아무거나 좋긴 하지만, 주로 대변으로 난 설명한다. 아주 긴 똥을 싸는 중에 갑자기 전화등이 와서 똥을 급하게 짤라야 하는 경우를 생각해보자. 그럼 항문을 수축하여 똥을 자를 것이다. (똥이 나오는데 전화하는 사람이 있을까? 갑자기 드는 의문.....) 그때 움직이는 근육이 골반저근....즉 케겔운동을 할때 움직이는 근육이다.
보통 소변을 자른다고 생각할수도 있는데, 많은 환자들이 소변을 자른다고 하면 잘 느끼지 못하는 경우가 있는 것 같다.

기구의 도움을 받을 수도 있다. 보통 병원에서는 바이오피드백이라고 회음부에 여러가지 센서를 달아놓고 수축시 수축되는 모양을 시각적으로 표시하여 어떤 근육을 수축해야 되는지 교육하는 방법이 있는데, 여자의 경우는 기계가 필요없이 바이오피드백을 할수 있다.

손가락을 사용하여 자신의 질에 넣은 다음 똥을 자르는 느낌으로 항문을 수축해보라. 손가락으로 조이는듯한 압력이 올 것이다. 즉 자가 바이오피드백이다.
 (병원에서 흔히 시행하는 바이오피드백 장면. 회음부에 전극을 걸어놓고 모니터상에 보이는 그래프로 수축시 증가되는 그림으로 환자가 자신의 골반저근을 시각적으로 확인하는 방법이다. 출처 : www.femaleuro.co.kr)

이렇게 한번만 자기가 골반저근을 확인만 하면 된다.
그 다음은 이 골반저근을 수축할때 최소한 8초이상은 계속 수축을 하고 있어야 한다. 말이 8초이지 나같은 사람도 8초간 계속 항문을 조이고 있을려고 하면 매우 힘이 든다.
이 수축을 어떻게 어떻게 하라고 인터넷 혹은 다른 설명서에 잘 나와 있지만, 그딴것들은 다 필요없고..... 시도때도 없이 하면 된다. 개인적으로는 하루에 100번이상 하라고 말을 하지만.....글쎄....그대로 하는 분들이 있을까...간혹 생각하곤 한다.

두번째로 골반수축시 가장 중요한것은 배근육이나 다리근육 혹은 그이외의 근육은 절대 수축하거나 움직이지 않아야 한다.

골반수축한답시고 배에 힘을 주면 오히려 요실금을 조장하는 꼴밖에 되지 않으며 이것은 차라리 안하는 것보다 더 못한 결과를 가져온다. 잘 생각해 보면 긴 똥을 짜를때 항문수축을 하면서 배에 힘을 주지는 않는다.

세번째로 중요한 것은 평생 꾸준히 하면 좋겠다.

골반저근 확인이 왜 중요한지는 다음의 논문을 보면 알수 있다. 2000년도에 발표된 10년간 케겔운동을 관찰한 결과를 보면 처음에 골반저근을 성공적으로 확인한 환자가 치료성공률이 더 높았다고 한다.(Cammu H, et al. a 10-year follow-up after kegel pelvic floor muscle exercise for genuine stress incontinence. BJU int 2000;85:655-8)

자...그럼 골반저근을 확인했는가? 도움이 되었으면 좋겠다.