비뇨기과 개원의 두진경

최근에 전립선암(prostate cancer)에 대해서 아주 흥미로운 결과가 의료계에서 가장 유명한 NEJM에 소개되어 읽어보게 되었다.

이 논문의 결과를 이야기하자면 전립선암피검사 (PSA)가 10ng/ml 이하면서 저위험의 전립선암으로 판단되는 환자에게는 전립선암 진단후 수술을 받더라도 그냥 지켜보는 것과 비교해봤을 때 10년후의 사망률이 차이가 없었다는 것이다.

                              (전립선수술로 떼낸 전립선, 출처 : 위키피디아)

어떻게 이런 결과가 나왔을까? 이런 결과를 이해하자면 몇가지를 좀 정확하게 알아야 할 필요가 있다.

우선 전립선암은 특별한 경우를 제외하고는 일반적으로는 느리게 자라는 암으로 알려져 있다. 즉 특별한 치료를 하지 않더라도 상당히 오래 살수 있는 암중의 하나라는 뜻인데, 이런 연유로 전립선암이 발견되더라도 남은 수명이 약 10년이상 남았을 때 적극적인 치료를 하는 것이 거의 정설이 되어 있다.

또한 전립선암은 증세가 특별히 없었기 때문에 이전에는 상당히 늦게 발견되어 수술을 못하는 경우가 많이 있었으나, 1980년대 후반부터 전립선암피검사라고 알려져 있는 Prostate specific antigen (PSA)이 전립선암 조기진단에 이용되게 되면서부터 상당히 조기에 발견되는 경우가 많아졌다. 이런 연유로 PSA상승으로 전립선암 발견된 경우를 임상적인 암병기의 하나로 구분하여 1994년에 T1c라고 불리게 되었다.

전립선암진단후 그냥 지켜보는 것과 수술을 하는 것이 사망률에 차이가 있는가에 대해서는 먼저 2011년도년도에 발표된 것이 있는데, 유럽쪽에서 발표된 SPCG-4 연구이다. 1989년부터 1999년까지 스웨덴, 핀란드, 아이스랜드에서 695명을 대상으로 발표된 자료에 따르면 평균 12.8년간 관찰했을 때 전립선암수술을 받은 환자가 사망률과 전이가능성이 그냥 지켜본 환자에 비해서 유의하게 더 낮았다고 한다. 그러나 이 연구결과는 전립선암피검사(PSA)가 널리 사용되기 전의 연구이기 때문에 전립선암피검사 상승으로 전립선암이 진단된 경우(T1c)가 전체 환자의 약 12%정도밖에 안되었다고 한다.

그러나 최근에 발표된 연구결과는 미국에서 발표된 PIVOT 연구결과인데, 1994년부터 2002년까지 731명의 미국환자를 대상으로 평균 10년을 관찰했을 때 전립선암피검사가 10ng/ml이상이거나 암의 위험도가 중 혹은 고위험도를 가지고 있을때만 사망률 감소가 관찰되었으며 전립선암피검사가 10ng/ml이하면서 암의 위험도가 저위험도일때는 그냥 지켜보는 환자와 비교시 사망률에 차이가 없었다고 한다. 그러나 암의 전이는 수술한 환자가 더 적게 발생했다고 한다. 이 연구에서 전립선암피검사 상승으로 전립선암이 진단된 경우(T1c)가 전체환자의 50%정도라고 한다.

위의 두 연구가 차이가 나는 이유는 PSA라는 전립선암피검사가 전립선암의 발견에 이용되기 전의 연구와 이용된 후의 연구가 주된 차이다. 후자가 PSA 상승으로 인해 발견된 전립선암 환자가 더 많이 포함되어 있기 때문에 현재 의료계의 전립선암진단에 관한 현실을 잘 반영한 것으로 생각된다.

요약하자면 현재의 경우 전립선암피검사가 4ng/ml 이상 상승되어 전립선암 조직검사로 전립선암이 진단되었더라도 전립선암피검사수치가 10ng/ml 이하이면서 조직검사 결과에서 암의 위험도가 저위험도 (전립선암에서 암위험도는 Gleason score로 2-10 사이로 나타내는데 저위험도는 6이하를 말함.)일때에는 수술을 하나 안하나 사망률에는 별 차이가 없다라는 말이다.

그러나 전립선암피검사가 10ng/ml이하일지라도 중 혹은 고위험의 전립선암 위험도를 가지고 있다면 여전히 수술적인 처치가 더 필요하므로 무조건 10이하에서는 수술할 필요가 없다라고 이해하는 건 위험할 수 있다.

[참고문헌]

1. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM,et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer.N Engl J Med 2012;367(3):203-13.

2. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M,et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2011;364(18):1708-17.

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체외충격파쇄석술으로 요로결석을 치료하는 것은 아주 일반적이다. 이때 사용하는 체외충격파의 강도는 매우 쎄서 잘못 맞으면 몸의 내부장기가 손상을 입는 경우도 아주 가끔 있다.

그런데 이 체외충격파의 강도를 아주 약하게 해서 몸에 쏘게 되면 우리몸에서 혈관생성인자(vascular endothelial growth factor)가 생성되어서 혈관생성(angiogenesis)가 촉진된다는 사실을 1990년도에 알게 되었다. 이 발견으로 약한 체외충격파를 사용하여 심혈관질환(conorary artery disease), 골절(bone fracture), 석회화건염(calcifying tendonitis) 와 당뇨병성 족부궤양(diabetic foot ulcer) 등에 선구적으로 이용되기 시작하였다.

        (저강도 체외충격파를 사용하는 의료기기, 출처 : 위키피디아)

이 기전을 발기부전에도 이용하면 좋지 않을까 해서 최근 이스라엘의 Medispec 이라는 회사에서 만든 저강도체외충격파기기 (LI-ESWT, Omnispec ED1000)를 사용해서 이중맹검법으로 발표된 결과가 올해 저널에 발표되었다.

이 연구는 경구용 발기부전치료제로도 잘 효과가 없는 환자 77명(PDE5i 복용해도 IIEF-EF 점수가 19점 이상인 분들)을 대상으로 저강도 체외충격파시술을 해보니 대조군은 발기부전설문지(IIEF-EF)점수가 평균 3점 올라가는데 비해 체외충격파시술을 시행한 환자군은 발기부전설문지(IIEF-EF)점수가 평균 6점이 올라갔다고 한다.

특히 환자군중 19명은 치료받기 전에는 성관계를 못할 정도로 음경강직도가 약했는데 저강도체외충격파 시술후에는 성관계가 가능할정도로 음경강직도가 증가되었다고 한다. 또한 venoocclusive plethysmography를 사용한 음경의 혈류증가가 체외충격파시술후에 유의하게 상승되었다고 한다.

이상의 결과를 해석해보자면....

우리가 일반적으로 발기부전 치료는 먹는 알약인 경구용발기부전치료제가 가장 효과가 좋기 때문에 일차적으로 사용되어지고 있다.

그러나 분명히 경구용발기부전치료제를 복용하더라도 효과가 없는 분들이 있는데, 이런 경우에는 지금까지 성관계 하기전에 자신이 스스로 음경에 주사로 약물을 주입하여 인위적으로 발기시키는 방법을 사용하였으나, 저강도체외충격파시술이 중간단계로 한번 더 고려해볼만한 치료방법이 나온 것에 의미가 있을 듯 하다. 또한 심장병으로 먹는 약 때문에 경구용발기부전치료제를 사용못하는 환자에게 일차적으로 한번 사용해볼만한 치료법일수도 있다.

아직까지는 단 하나의 연구결과만 있기 때문에 이 치료법이 과연 효과가 있을까는 의문이다. 추후에 계속 치료효과가 좋다면 추가적인 연구결과들이 잘 나오겠지요?

[참고문헌]

Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, et al. Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study. J Urol 2012;187(5):1769-75

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최근 미국에서 에이즈가 있는지 없는지 집에서 간편하게 확인할 수 있는 키트가 약국판매승인이 되었다고 많은 언론에서 보도되었다.

좀 더 자세하게 알아보자면 이름은 OraQuick이라고 된 것 같은데, 우리 입의 침을 면봉으로 채취해서 진단키트에 넣으면 침안에 있는 항체를 약 20-40분후에 알려주는 시스템이다. 이 키트는 HIV-1과 HIV-2 모두 반응한다고 알려져 있는데, 임상실험에서는 12명중 1명에서 위음성 (실제로 에이즈가 있는데 OraQuick으로 검사했을 때 음성반응이 나오는 경우)이 있을 수 있고, 5000명중 1명에게서 위양성 (실제로 에이즈가 없는데 OraQuick으로 검사했을때 양성반응이 나오는 경우)이 있을 수 있다고 한다.

by Timmy

일반적으로 의학에서 선별검사로 쓰일만한 검사방법으로 하기에는 위양성과 위음성의 비율이 너무 약하지만 미국 FDA에서는 전원 찬성으로 OraQuick이 약국판매용으로 승인하였다고 한다.
그럼 왜 승인했을까? 미국은 에이즈가 사회적인 문제가 되고 있는 나라로 아마 미국내 공식적으로는 120만명이 에이즈에 감염되어 있다고 알려져 있으며 이중 약 20%는 자신이 에이즈에 걸려 있는지 모른다고 한다. 그래서 미국 FDA에서는 이런상황을 조금이라도 극복해보고자 에이즈확인을 위해 병원에서 진찰받는 것을 꺼려하는 사람들에게 다른 방법을 추가하기 위해서 승인한것으로 알려져 있다.

OraQuick은 OraSure Technologies에서 만드는데 미국에서 올해 10월달부터 약국에서 판매된다고 한다. 가격은 따로 정해지지 않았지만 아마 60불 이하로 책정될것이라고 그 회사 관계자는 5월에 언급한적은 있다.

아마도 이것이 미국에서 판매된다면 우리나라에서도 인터넷으로 많은 사람들이 주문하여 한번쯤은 사용해보지 않을까? 실제로 우리나라도 에이즈를 걱정해서 많은 사람들이 병원에 와서 검사를 하는데, 그보다는 걱정은 되지만 자신의 신분이 노출될까봐 검사를 하지 않는 경우가 더 많을 것으로 생각되기 때문이다.

명심해야 하는 것은 OraQuick 검사도 침속에 있는 항체를 검사하는 것이기 때문에 HIV에 노출되고 나서 항체가 발생할때까지 걸리는 시간, 즉 3개월이후에 시행하는 것이 좀더 정확하게 확인할 수가 있다.

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조루(premature ejaculation)의 정의가 시대별로 계속 변해왔기 때문에 조루의 정의에 대해서 많이 혼동될 것으로 생각되어지고, 한 언론사의 기사요청도 있고 해서 마침 글을 쓰게 되었다.

One of the first things you need to re-add: penis by quinn.anya

이전의 조루의 정의로 언급되는 것으로는 2000년도에 만들어진 정신과영역의 DSM-IV-TR 혹은 1994년도에 만들어진 ICD-10 을 많이 언급하고 있다.

DMS-IV-TR의 조루에 대한 정의는 '자신이 원하기 전 혹은 삽입직전에 반복적으로 지속되는 사정으로 대인관계에 어려움을 끼치거나 스트레스를 받는 경우'로 하였고, ICD-10은 '삽입직전이나 삽입후 15초 이내에 사정할 정도로 사정이 조절안되는 경우로 정의'하였다.

일반사람들이 흔히들 생각하는 시간적인 개념으로서의 조루는 의료계에서는 생각보다 늦게 정의되었는데, 질 내부로 삽입하면서부터 사정때까지 걸리는 시간, 즉 IELT (intravaginal ejaculation latency time) 로 개념정리를 하면서부터 2005년에 IELT가 1분 이내를 명확히 조루라고 하고, 1-1.5분 사이의 IELT는 넓은 의미의 조루라고 이야기하였다.

그러다가 최근 마지막으로 2008년에 세계성의학회(international society of sexual medicine)에서 조루를 정의하기를 ‘항상 혹은 거의 항상 삽입직전이나 삽입후 1분 이내에 사정함으로서 스트레스를 받거나 대인관계에 지장을 일으키고 성관계를 하지 못하는 상황’ 으로 하였다.

조루에 대해서 이렇듯 많은 논란으로 인해서 조루의 정의가 변했기 때문에 이전에 조루는 남성의 30%정도를 차지할 정도로 가장 많은 성적인 질환이었지만, 2008년에 제정된 세계성의학회 정의를 사용한다면 남성의 약 1-3%정도로 줄어든다고 한다.

근데 실제로 진료실에서 보면 많은 남성들이 조루라고 호소하면서 오는 경우가 많은데, 이것을 보통 2가지 정도로 나누어 생각해 볼수가 있다.

첫번째로는 조루를 호소하는 환자에게 가만히 물어보면 질 삽입 후 약 5-10분정도인 경우로 시간적인 조루의 정의로는 아니지만 스스로 생각하기로 조루라고 판단하는 경우이다. (premature-like ejaculatory dysfunction)

 아마도 생각하기로는 음성적으로 많이 보고 있는 포르노 영화에서 장기간 사정하지 않는 장면이 각인되어 그러는 것으로 생각되는데, 이런 영화들은 대부분 과장된 것으로 실제적인 성관계의 상황이 아니다.

두번째로는 평소 3-6분정도의 질삽입후 사정때까지의 시간으로 성관계를 잘 하다가, 심적인 스트레스를 받거나 성파트너가 바뀜으로 인해서 갑자기 일시적으로 질삽입후 사정때까지의 시간이 1-2분 이내로 줄어든 경우이다. (natural variable premature ejaculation)

이런 경우는 사정때까지의 시간이 조루의 시간적 정의에 부합되다가도 갑자기 다시 정상적으로 3-6분 이후로 늘어나는 경우인데, 이것은 조루가 갑자기 되는 것이 아니라 정상적인 성적 반응중 하나로 생각되어지고 있다.

적정한 성관계 시간에 대해서 의학적으로는 명확하게 알려진 것은 없지만, 성트러블이 있을 때 치료를 하는 치료심리사가 느끼는 남성의 질삽입후 사정까지 걸리는 시간은 약 7-10분정도로 생각한다고 하는데, 실제로 여러나라에서 성관계시 질삽입후 사정까지 걸리는 시간은 평균 5.4분이라고 알려져 있지만 나라마다 다 다르다.

또한 나이가 들어감에 따라 질삽입후 사정까지 걸리는 시간이 조금씩 줄어드는데, 30세이전에는 평균 약 6.5분이었다가 50세 이후에는 평균 약 4.3분이며, 콘돔을 착용하거나 포경수술 유무와는 질삽입후 사정까지의 시간과 상관이 없다고 알려져 있다.

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[참고문헌] Althof SE, Abdo CH, Dean J, et al. International Society for Sexual Medicine's guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation. J Sex Med 2010 Sep;7(9):2947-69