대학병원의 전공의 4년차때 전문의 시험 준비하는 와중에서도 우리나라 최초로 복압성요실금 수술에 대한 장기치료성적을 SCI impact factor가 3 혹은 4정도 되는 유럽비뇨기과학회지에 실었던 경험에 대한 자신감으로 여성비뇨기과에서 최근에 며칠간 요실금 수술을 계속 했더만 요실금 수술 동안에 기다리는 진료환자의 원성이 자자하다. 수술도 빨리 해서 외래 환자들도 빨리 보면 좋은데, 몸이 두개가 안되니 원....

이전에 어떤 요실금 환자는 전직 삼성생명 보험설계사였는데, 회사에서 요실금 수술에 대해 안좋은 것들만 이야기해서 하기가 무척 겁났었는데 최근 너무 심해져 큰맘 먹고 수술을 받겠다고 왔다. 요실금 수술을 한뒤에 이렇게 편한줄 몰랐다고 하면서 퇴원하였다.

그러는 와중에 오늘 갑자기 저녁에 KBS 추적60분에서 '엄마가 뿔났다. 요실금 소동'을 봤다. 보다 보니 조금 지적할 점이 있어 끄적거려본다.

방송에서 요실금수술시 요실금 진단검사, 좀더 정확히 말해서는 요역동학검사(Urodynamic studies)가 필요없다라는 식으로 이야기가 전개되었다. 그러나 정확한 의미에서는 일부 사실이고, 일부는 사실이 아니다.

(내가 있는 여성비뇨기과에서 쓰고 있는 요실금 검사기계인 요역동학검사기계.
요실금 검사를 하면서 환자와 씨름하는 것은 환자도 힘들겠지만, 의사도 힘든건 마찬가지...)

방송의 외국 비뇨기과 의사들, 영국과 일본의 비뇨기과의사가 말했듯이 실제로 '임상적으로 복압성요실금이 정확하다면, 요역동학검사는 필요없다.' 그러나 임상적으로 복압성요실금과 좀 맞지 않는다고 한다면 요역동학검사가 필요하다는 점이다. 진짜 복압성요실금인지 확인하기 위해서, 요실금 수술이 필요한지 확인하기 위해서, 그리고 수술후에 치료효과를 예측하기 위해서 필요하다는 것이다. 방송에서 단순히 연구용의 의미밖에는 없다라는 말은 좀 틀린 말이다. 환자의 상태를 정확하게 진단하기 위해서는 요역동학검사가 필요한 경우가 반드시 있다.
방송 마지막에 비뇨기과학회 자문의견을 말했는데, 내가 비뇨기과학회 관계자가 아니라서 확신하지는 못하지만, 비뇨기과학회에서 요실금 검사가 필요하다라는 말은 아마 이런 의미가 아니었을까 한다. 

문제는 우리나라 건강보험체계에 있다. 

요실금 수술의 보험이 되는 기준을 요역동학검사의 많은 수치들중에 한가지 수치로 기준을 정해버린 것이다. 의학용어로 VLPP(valsalva leak point pressure, 요누출시복압)라고 이야기하는데, 배에 힘이 들어가는 상황 (예를 들면 기침하는 상황)에서 요도로 소변이 찔끔 새는 그때의 방광압력을 체크하는 수치가 있다. 이 압력수치가 낮으면 낮을 수록 그만큼 요실금 증세가 심하다는 것을 의미한다. 우리나라 보험에서는 그 압력이 120cmH2O이하인 경우에 요실금수술을 보험적용해주고 있다. 당연히 121cmH2O에서 요실금이 있는 환자의 경우에는 수술의 보험적용이 안된다.

더한 문제는 120cmH2O의 수치가 학문적으로 근거가 없다는 것이다. VLPP의 의미는 원래
요누출시복압이라는 용어로 VLPP수치가 있다는 말은 달리 말하면 요누출은 무조건 있다는 말이다. 즉 VLPP가 있으면 안되는데, VLPP의 수치가 있다고 한다면 그것은 비정상이고 복압성요실금이라는 말이다. 
원래 학문적으로는 VLPP가 60cmH2O이하의 경우, 즉 복압이 60cmH2O이하에서 요누출이 있다고 한다면 그것은 복압성요실금 원인중에 요도괄약근의 기능이상(intrinsic sphincteric deficiency, ISD)의 가능성이 좀 더 많다는 것을 의미하고, VLPP가 90cmH2O이상인 경우, 즉 복압이 90cmH2O이상에서 요누출이 있는 경우에는 복압성요실금 원인중에 요도과운동성(urethral hypermobility)의 가능성이 좀 더 많다는 것이다.

이 120cmH2O의 수치는 비뇨기과학회에서 정한 것이 아닌 것으로 알고 있다. 그래서 추적60분의 방송 마지막에 비뇨기과학회의 자문이야기에서 수치에 대해서는 건강보험에 문의하라라고 한 이유가 거기에 있다.

그럼 왜 이 수치를 건강보험에서 기준으로 사용했을까?
그건 방송에서도 지적했듯이 요실금 수술이 굉장히 폭발적으로 증가하면서 건강보험에서 나가는 지출비가 증가했다는 것이다. 이전에 요실금 수술은 Burch 수술이라고 제왕절개수술처럼 아랫배를 크게 째고 들어가는 수술이었다. 당연히 수술후에 부작용도 좀 있었고, 수술시간도 오래 걸리고, 회복기간도 길었다.
그러다가 1996년에 유럽에서 TVT라고 하는 가느다란 테입을 이용하여 요도에 살짝 걸어주는 수술방법이 나오면서부터 요실금 수술은 혁명을 일으키게 되는데, 굉장히 간단한 방법으로 성공률도 90%정도의 높은 성공률로 요실금 수술의 우선치료방법이 TVT로 바뀌게 되었다. 이후 TVT의 아류작으로 SPARC, TVT-O, TOT 그리고 최근의 TVT-SECUR까지 다양한 방법으로 수술을 시행하게 되었다. 우리나라에서는 1999년도에 처음 시작하였다.
그 간단한 수술방법으로 인해서 요실금 수술이 대학병원에서 개인병원에서 할수 있는 수술로 바뀌고, 원래 비뇨기과 수술이었는데 산부인과에서도 많이 하게 되었다. 그러다 보니 요실금 수술이 폭발적으로 늘어날 수밖에....그러니 건강보험에서도 지출을 줄이기 위해 제한을 둘 수밖에 없었을 것이다. 그래서 120cmH2O라는 수치를 언급하지 않았을까?

아마도 OO생명에서 'OO시대'라고 공전의 히트를 한 보험상품 개발자는 요실금 수술이 이렇게 발전될지 모르고 상품을 개발했을 것이다. 그러나 수술법이 간단해지면서 늘어나는 수술에 대한 보험금지급이 많아지게 되면서 감당하기가 힘들었을 것이다.

요새 요실금 수술을 하면서 귀찮은 점 중의 하나는 방송에서 지적했듯이 보험회사에서 온갖 서류를 요구한다는 것이다. 단순히 요실금 수술을 했다라는 진단서 하나면 되는데, 초진차트 그리고 검사결과지, 수술기록지, 입원했으면 입원차트까지 몽땅 복사해 간다. 대부분 영어로 써 있는 것을 왜 그리도 복사해가는지 모르겠다.

방송에서 하나 잘 지적해준 것이 있었다.
돈많은 사람은 그럼 건강보험 적용받지 않고 수술을 할테니 요실금 검사를 하지 않고 수술을 할 수가 있을까? 우리나라 사람이면 절대 안된다. 건강보험에 반드시 요실금검사를 해서 보험이냐 비보험이냐라고 진단후에 요실금 수술을 하라고 했으므로, 요실금검사를 시행하지 않고 수술을 한다면 '임의비급여'에 해당하는 것이다. 즉 의사가 처발받는 다는 것이다. 요새 한참 법원에서 건강보험과 종합병원에서 공방중인 약값의 임의비급여같이, 환자의 동의를 받아도 불법이라서 의사는 비난받고 고발당하며 건강보험의 비용을 손해배상해야 한다.

하여간 요실금 검사는 의사에게나 환자에게나 힘든 검사이기는 하다. 환자도 참 힘든검사이지만, 나도 요실금 검사를 하는 와중에 환자의 소변이나 대변이 튀어 옷갈아입으면서 배설물을 치우기도 했으니까 말이다.  

p.s. 근데 '추적60분'에서는 왜 요실금 취재를 하면서 우리나라 의사는 산부인과 의사만 취재를 했고(건강보험공단에서 잠시 나왔던 비뇨기과 의사를 제외하고), 외국 의사는 비뇨기과 의사만 취재를 했을까?


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